Вумбилдинг - 2

Вумбилдинг - 2

Вагинальные мышцы нужно тренировать в разных режимах: разная скорость выполнения сжатия-расслабления, задержка в пиковом сокращении или ее отсутствие, положение тела и движение (коитальная поза) в момент выполнения упражнений и т.п.

 1. Что такое недержание мочи? 

Недержание мочи — это непростое явление. Это скорее симптом какого-нибудь другого патологического состояния. Недержанием мочи называют непроизвольное выделение мочи. Это серьезная клиническая проблема и важная причина, приводящая к потере трудоспособности и появлению зависимости.

2. Является ли недержание мочи следствием возрастных изменений?

Возраст как таковой не является причиной недержания мочи, однако возрастные изменения функции нижних мочевыводящих путей предрасполагают пациентов более старшего возраста к недержанию мочи. Эти изменения относятся канатомическим или физиологическим характеристикам нижних моче выводящих путей, а также включают системные нарушения, типичные в более старшем возрасте.

3. Какие типы недержания мочи существуют?

Они могут быть определены функционально илисимптоматически.

Типы недержания мочи 
 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ

  • Гиперактивность детрузора 
  • Гипоактивность детрузора 
  • Недостаточность внутреннего отверстия мочеиспускательного канала 
  • Обструкция внутреннего отверстия мочеиспускательного канала
  • Полное 
  • Неудержание
  • Стрессовое 
  • При переполнении 
  • Временное 
  • Функциональное

Органы, состоянием которых обусловлено недержание мочи, относятся к нижним мочевыводящим путям. В их число входят мочевой пузырь имочеиспускательный канал. В связи с этим можно различать недержание мочи, обусловленное заболеваниями, развивающимися на уровне мочевого пузыря, инедержание мочи, обусловленное заболеваниями, развивающимися на уровнемочеиспускательного канала. Чаще используют симптоматическое деление наследующие шесть типов:

1. Полное недержание. Выделение мочи, которое не связано нис каким другим явлением.

2. Неудержание мочи. Невозможность задержать мочеиспусканиепосле появления чувства наполнения мочевого пузыря, т. е. мочевой пузырьсокращается помимо воли человека.

3. Стрессовое недержание мочи. Выделение мочи происходитпри повышении внутрибрюшного давления (проба Вальсальвы).

4. Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря. Выделениемочи при инфравезикальной обструкции или при слабой сокращаемости мочевогопузыря; моча постоянно выделяется каплями.

5. Временное недержание мочи. Остро развившееся недержаниемочи, которое возникает в результате воздействия фактора, не относящегося кмочевой системе, например смена лекарственного препарата.

6. Функциональное недержание мочи. Недержание мочивозникает несмотря на нормально функционирующие нижние мочевыводящие пути; упациента нарушается механизм распознавания необходимости мочеиспускания.

4. Что вызывает слабость тазового дна?

• Анатомические факторы: врожденные или посттравматические(разрыв тазового дна, хирургические вмешательства на тазовых органах, роды)

• Гормональные факторы  

• Неврологические: врожденные или посттравматические

5. Расскажите о заболеваниях, вызывающих стрессовоенедержание мочи.

«Стрессовое недержание мочи» — это неудачныйтермин, так как стресс обычно ассоциируется с возникновением ишемическойболезни сердца или язвенной болезни. В данном случае под стрессом понимаютэффект повышения брюшного давления на нижние мочевыводящие пути, котороепроисходит во время кашля, смеха, наклонов, вставаний и актов дефекации.

В норме мочевой пузырь и функциональная частьмочеиспускательного канала расположены над тазовым дном таким образом, что обаоргана находятся в малом тазу и являются интраабдоминальными. В спокойномсостоянии давление в мочеиспускательном канале выше, чем давление в мочевомпузыре, что препятствует выделению мочи. Когда во время пробы Вальсальвы повышаетсябрюшное давление, оно передается в равной мере на мочевой пузырь имочеиспускательный канал, так как оба органа находятся в пределах малого таза.При стрессовом недержании мочи имеется повышенная подвижность шейки мочевогопузыря и проксимального отдела функциональной части мочеиспускательного канала.Ослабление поддерживающих мышечных тканей тазового дна позволяетмочеиспускательному каналу выйти за пределы малого таза во время пробыВальсальвы, что приводит к неравномерному распределению внутрибрюшного давления— оно передается на мочевой пузырь и не воздействует на мочеиспускательныйканал. В результате давление в мочевом пузыре существенно повышается посравнению с давлением в мочеиспускательном канале. В этот момент и происходитвыделение мочи.

6. Является ли уретральная недостаточность причинойстрессового недержания мочи?

Нет! Истинное стрессовое недержание мочи обусловленоповышенной подвижностью нормально функционирующего сфинктерного механизма. Этоанатомическая проблема, суть которой заключается в том, что мочеиспускательныйканал выходит за пределы малого таза и давление передается неравномерно. Приуретральной недостаточности неправильно функционируют сфинктерные механизмы.Это приводит к открытию внутреннего отверстия мочеиспускательного канала впокое при отсутствии сокращений мочевого пузыря, что проявляется полнымнедержанием мочи, обычно при любом положении тела.

7. Каковы причины уретральной недостаточности?

Ее вызывает нарушение симпатической иннервации шейкимочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала. Эта областьиннервируется гипогастральным нервом, который ответвляется от тораколюмбарногоотдела симпатического ствола. Травма, например перелом костей таза илихирургическое вмешательство на тазовых органах, могут привести к повреждениюэтих нервов. Врожденные заболевания, такие как миелодисплазия (spina bifida), также способствуют снижению иннервации этой области нижних мочевыводящих путей, что приводит к нарушению или отсутствию функции сфинктерного механизма.

8. Следовательно, существуют два типа стрессовогонедержания мочи?

Да! Они обусловлены двумя различными механизмами:

• повышенная подвижность за счет изменения анатомическихподдерживающих образований;

• уретральная дисфункция, обусловленная повреждениемсимпатических нервных волокон.

Крайне важно провести дифференциальную диагностику междугипермобильностью мочеиспускательного канала и слабофункционирующим илинефункционирующим мочеиспускательным каналом, потому что лечение пациентов вэтих ситуациях различно. Лечение при гипермобильности заключается в перемещениимочеиспускательного канала в правильное положение, с тем чтобы давление снова вравной мере перераспределялось на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.При отсутствии функции сфинктера подъем и стабилизация мочеиспускательногоканала не приведут к удерживанию мочи, так как нарушена функция самогомочеиспускательного канала; требуется компрессия и сближение слизистой оболочкипроксимального отдела мочеиспускательного канала.

9. Что является важным при сборе анамнеза?

Так как анамнез не позволяет поставить точный диагноз, первоочередная задача при его сборе заключается в определении направлениядальнейших диагностических мероприятий и установлении причины недержания мочи.Во время сбора анамнеза необходимо стараться определить тип недержания мочи, понимая, что в значительной степени симптомы многих типов недержания мочипохожи. Пять основных причин могут вызвать появление симптомов нарушенияфункции мочевыводящих путей:

1. Патологические изменения мочевыводящих путей. 

2. Внешние местные анатомические изменения.

3. Неврологические расстройства.

4. Психические нарушения.

5. Местные проявления системного заболевания и (или) еголечения.

Таким образом, следует задавать специфические вопросы, которые помогут определить категорию заболевания пациента в соответствии с вышеперечисленными основными причинами, а не пытаться сразу сфокусироваться наспецифической диагностике.

10. Как обследовать больного, предъявляющего жалобы нанедержание мочи? Обследование при недержании мочи

Анамнез

  • Медицинский
  • Акушерский  

Дневник мочеиспускания  
Физикальное обследование

  • Анализ выделения мочи
  • Стрессовый тест
  • Тест Q-образной трубки
  • Тест Бонни-Маршалла (Bonney-Marshall)
  • Исследование с помощью влагалищного зеркала 

Анализ мочи 
Уродинамическое исследование  
Цистоуретроскопия

11. Как следует вести документацию при недержании мочи?

Больному следует вести дневник мочеиспускания, в которомнеобходимо отражать количество выпитой жидкости и выделенной мочи, объемкаждого мочеиспускания и каждый случай недержания мочи. Кроме того, во времяфизикального обследования больной должен воспроизвести недержание мочи, а врач— оценить его.

12. Есть ли особенности физикального обследования женщин?

Близкое анатомическое расположение нижних мочевыводящихпутей и женских половых органов диктует необходимость оценки состояния обеихсистем для правильной трактовки недержания мочи у женщин. Например, эстрогеннаядепривация не только вызывает атрофические изменения наружных женских половыхорганов и влагалища, но также способствует появлению разнообразных симптомов, характерных для нижних мочевыводящих путей, обусловленных атрофическимуретритом. Кроме того, пузырно-влагалищные свищи или дивертикул мочеиспускательногоканала могут приводить к недержанию мочи, и тщательное обследование помогаетобнаружить эти заболевания.

13. Расскажите о специфических тестах, используемых прифизикальном обследовании.

1. Тест Q-образной трубки. Он позволяет определить степеньгипермобильности мочеиспускательного канала при напряжении. Пациент находится вположении для выполнения литотомии, врач вводит обработанную любрикантомQ-трубку в мочеиспускательный канал до уровня пузырно-уретрального сегмента, азатем измеряет угол между Q-образной трубкой и горизонтальной линией примаксимальном напряжении пациента. В норме этот угол составляет 10-15° поотношению к горизонтальной линии в покое, при напряжении он незначительноизменяется. У пациента с истинным стрессовым недержанием мочи этот угол обычнопревышает 20°, что свидетельствует об опущении мочеиспускательного канала ишейки мочевого пузыря вследствие слабости анатомических органов, обеспечивающихих поддержку.

2. Стрессовый тест. Пациент с наполненным мочевым пузыремстоит, опираясь одной ногой на табурет, и, в то время как врач внимательноосматривает наружное отверстие мочеиспускательного канала, натуживается иликашляет. Если одновременно с кашлевым толчком появляется струйное выделениемочи, это свидетельствует об истинном стрессовом недержании мочи. Небольшойинтервал времени между кашлем и выделением мочи характерен для нестабильногомочевого пузыря, так как сокращения мочевого пузыря могут быть спровоцированыпробой Вальсальвы.

3. Тест Бонни (Воппеу). Врач помещает два пальца вовлагалище и поднимает шейку мочевого пузыря вверх к лонным костям, стараясь непережать мочеиспускательный канал. К сожалению, выполнить это без пережатиямочеиспускательного канала крайне сложно. Пациентам, у которых выявленположительный результат стрессового теста, тест Бонни обычно позволяетпрекратить выделение мочи за счет подъема и сдавления мочеиспускательногоканала.

4. Тест Маршалла (Marshall). Это одна из модификаций тестаБонни, при которой часть влагалища под местной анестезией захватывают зажимом иподнимают таким образом, чтобы не сдавливать мочеиспускательный канал. Ни тестБонни, ни тест Маршалла не являются диагностическими, так как в ходе ихвыполнения происходит окклюзия мочеиспускательного канала, которая препятствуетвыделению мочи вне зависимости от патофизиологического механизма недержаниямочи. Следовательно, значение этих тестов невелико.

5. Исследование с помощью влагалищного зеркала. Полноеобследование таза часто позволяет диагностировать тазовую релаксацию с выходомгрыжи мочевого пузыря (цистоцеле) или прямой кишки (ректоцеле) во влагалище.Таким же образом можно определить и другие заболевания, например объемныеобразования в тазовой области.

14. Необходимо ли выполнять лабораторные тесты?

Следует выполнить анализ мочи. Если при этом будет выявленагематурия, требуется дальнейшее обследование, которое включает цитологическоеисследование мочи, внутривенную урографию и цистоуретроскопию. При выявленииинфекции мочевы-водящих путей требуется соответствующее лечение.

15. Какова цель проведения уродинамических исследований?

Уродинамические исследования являются наиболее важнойчастью обследования, так как они позволяют оценить двигательную функцию трехспецифических групп мышц, относящихся к нижним мочевыводящим путям: мочевогопузыря, гладкой мускулатуры мочеиспускательного канала и наружногопоперечнополосатого мышечного сфинктера. В тех случаях, когда уродинамическиетесты проводят в комбинации с контрастированием мочевого пузыря, можновизуализировать нижние мочевыводящие пути, что позволяет одновременно оценитьанатомические и физиологические особенности. Такое исследование называютвидеоуродинамическим. Несмотря на то, что его выполнение не являетсяобязательным для каждого больного, у пациентов с неясными симптомами онопозволяет уточнить истинный механизм дисфункции. Уродинамические тесты проводятс помощью небольших катетеров, которые позволяют измерить давление в мочевомпузыре и мочеиспускательном канале Важно, чтобы во время проведения этихисследований больной находился в вертикальном положении, особенно, если онотрицает подтекание мочи в положении лежа. Наиболее важным из этих тестовявляется цистометрография, которая позволяет оценить стабильность мочевогопузыря по мере заполнения его мочой. Нестабильные сокращения мочевого пузыряпациент обычно расценивает как позыв на мочеиспускание, и в тех случаях, когдадавление достаточно высокое, может произойти неудержание мочи. Наличиенестабильных сокращений мочевого пузыря у больных со стрессовым недержанием мочиможет повлиять на характер лечения.

16. В каких случаях показаны уродинамические исследования?

• Неудачная хирургическая операция по поводу недержаниямочи в анамнезе

• Выполнявшиеся ранее операции на органах таза

• Симптомы смешанного типа недержания мочи

• Отсутствие объективных критериев, подтверждающихнедержание мочи

• Выявление неврологической симптоматики

• Неврологическое заболевание в анамнезе

17. В каких случаях показано выполнение цистоскопии?

1. У пациентов, у которых в анамнезе или прицистометрографии выявлена нестабильность мочевого пузыря, необходимо исключитьналичие заболеваний мочевого пузыря, поскольку они могут быть причиной этойнестабильности. Опухоли мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, инфекциямочевыводящих путей и даже карцинома т situ могут привести к появлениюнестабильных сокращений мочевого пузыря.

2. Если у больного имеется стрессовое недержание мочи илидругая форма недержания, которая является показанием к выполнениюхирургического вмешательства, проведение цистоскопии в предоперационном периодепомогает предотвратить ошибки в тактике лечения больного. По поводусопутствующих заболеваний, в случае их выявления в период, предшествующийоперативному лечению недержания мочи, должны быть одновременно предприняты соответствующиемеры. Например, у больных со смешанным типом недержания мочи можетпотребоваться удаление нерассасывающегося шовного материала, оставшегося отпредыдущей операции на органах таза и послужившего причиной перфорации мочевогопузыря.

18. Каким образом выявить пациентов с не функционирующим мочеиспускательным каналом?

У таких больных необходимо проведение уродинамическогоисследования для оценки состояния функции сфинктера. Для этого разработаныспециальные тесты, одним из которых является профиль уретрального давления.Давление в мочеиспускательном канале менее 20 см вод. ст. указывает наслабо функционирующий мочеиспускательный канал (нормальное давление закрытиямочеиспускательного канала превышает 40 см вод. ст.). Давление точки утечки можноопределить в ходе цистометрографии. Если повышение давления в мочевом пузыременее 60 смвод. ст. приводит к подтеканию мочи, имеется серьезная дисфункциямочеиспускательного канала.

19. Какие назначают лекарственные средства лосме того, кзкустановлен диагноз истинного стрессового недержания мочи?

Единственным медикаментозным способом лечения, которыйпомогает пациентам, является назначение эстрогена женщинам, у которых впостменопаузальном периоде снижен уровень эстрогена. Никакие другиелекарственные средства при этом анатомически обусловленном заболевании не даютэффекта.

Лечение стрессового недержания мочи 
  
 

ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ

УРЕТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Медикаментозное 

  • Эстрогены 

Режим поведения 

  • Упражнения для мышц тазового дна 
  • Тренировка мочевого пузыря 
  • Мочеиспускание по расписанию 
  • Биологическая обратная связь 

Хирургическое

  • Абдоминальное 
  • Вагинальное
  • Поддерживающие лигатуры
  • Искусственный сфинктер 
  • Инъекционные материалы

  
 

20. Помогают ли какие-нибудь нехирургические методы лечения?

С большой уверенностью можно сказать, что неинвазивные методы могут способствовать прекращению симптоматики у больных, если она выражена не слишком сильно К ним относятся упражнения для мышц таза по Кегел(Kegel), изменение образа жизни и обучение мочеиспусканию по расписанию, атакже биологическая обратная связь. Кроме того, примерно в 50 % случаев со слабо выраженным стрессовым недержанием мочи эффективной является электрическая стимуляция таза.

Информация о статье

Тип статьи:
Авторская
+2
26
ADM
RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...